Введение.
Тимэктомия занимает одно из ведущих мест в патогенетически обоснованном комплексном лечении генерализованной миастении. Мировые стандарты качества хирургической помощи диктуют необходимость использования малотравматичных доступов для выполнения тимэктомии.
Материалы и методы.
С 2002 по 2005 гг. хирургическое лечение в объеме видеоторакоскопической тимэктомии провели 37 больным генерализованной миастенией с неопухолевым поражением вилочковой железы.
Результаты и обсуждение.
Операцию выполняли под эндотрахеальным комбинированным наркозом в условиях однолегочной вентиляции. Положение больного на правом боку под углом около 70-80º, под поясницу подкладывали клинообразный валик, левую руку пациента фиксировали на специальной подставке. Операционная бригада состояла из оперирующего хирурга и ассистента, они располагались со стороны спины пациента.
Операционный пневмоторакс накладывали в V межреберье по средне-аксилярной линии, затем в плевральную полость вводили 10-мм троакар. После выключения из вентиляции левого легкого инсуффлировали СО2 под давлением 8 мм рт. ст. Обзорную торакоскопию осуществляли по классической схеме, оценивали особенности топографо-анатомических соотношений органов и выбирали наиболее оптимальные варианты расположения рабочих троакаров. Второй 10-мм рабочий троакар устанавливали в III межреберье по передне-аксилярной линии, третий 5-мм рабочий троакар — в VI межреберье по передне-аксилярной линии. Наиболее оптимальной точкой введения четвертого 5-мм троакара является VI межреберье по задне-аксилярной линии.
Под визуальным контролем диафрагмального нерва посредством острой диссекции широко вскрывалась медиастинальная плевра кпереди от внутригрудных сосудов – от места впадения левой грудной вены в плечеголовную вену до предсердия. Тупым путем передняя поверхность тимуса отсепаровывалась от задней поверхности грудины до того момента, когда в поле зрения появлялась плевра с контрлатеральной стороны. Для более четкой верификации ткани тимуса использовали гидропрепаровку. Зажимом, введенным через III торакопорт, оперирующий хирург захватывал переднюю поверхность левой доли тимуса и осуществлял тракцию кпереди и каудально. В то время как ассистент другим зажимом, введенным через IV торакопорт, захватывал медиастинальную плевру и оттягивал ее кзади, увеличивая площадь обзора и осуществляя противотракцию. Эндотупфером, введенным через II торакопорт, оперирующий хирург отделял ткань вилочковой железы от плевры, при необходимости пользуясь коагуляцией. Преимущественно за счет тупой препаровки выделяли верхние отроги вилочковой железы, при этом постоянно держали в поле видимости левую плечеголовную вену. Нижние отроги железы мобилизовались вместе с клетчаткой средостения. Сосудистые пучки, идущие к тимусу клипировались и (или) пересекались коагуляцией. Окончательное выделение вилочковой железы выполняли эндокрючком с минимальным применением электрокоагуляции, в отдельных случаях используя ультразвуковую диссекцию.
Выделенный макропрепарат помещали в силиконовый эндоконтейнер и извлекали из плевральной полости через второй 10-мм троакар. Дефект в грудной стенке послойно ушивали. Затем проводили контрольный осмотр зоны операции и в случае необходимости осуществляли дополнительный гемостаз. В каждом случае выполняли дренирование плевральной полости. С этой целью к заднему плевральному синусу через первый торакопорт подводили 10 мм страховочный силиконовый дренаж. На финальном этапе операции легкое под визуальным контролем расправляли посредством гипервентиляции, а дренаж подключали к системе активной аспирации.
Четкое следование предложенной оперативной технике при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией продемонстрировало существенные преимущества миниинвазивных технологий, которые реализуются легким течением послеоперационного периода, хорошей переносимостью операции пациентами, минимальным риском интраоперационных осложнений и прекрасным косметическим эффектом. При этом радикальность операции находится на столь же высоком уровне, как и при тимэктомии из стернотомического доступа.