Введение.

В настоящее время общепризнано, что тимэктомия, обеспечивая выраженный иммуносупрессивный эффект, занимает одно из ведущих мест в патогенетически обоснованном комплексном лечении генерализованной миастении [1, 3, 4, 7]. Большинство отечественных и зарубежных центров, занимающихся хирургическим лечением миастении считают «золотым» стандартом срединную стернотомию [2, 5]. Однако вследствие высокой травматичности данная операция не отвечает современным критериям качества хирургической помощи [6, 8].
Новые технологии расширили возможности оперативного лечения и изменили взгляды на технику выполнения тимэктомии [5, 6, 8].

Материалы и методы исследования.

С 2002 по 2005 гг. тимэктомию посредством эндохирургической техники выполнили 37 больным генерализованной миастенией с неопухолевым поражением вилочковой железы. Для сравнительной оценки изучили контрольную группу, включающую 36 пациентов генерализованной миастенией, которым тимэктомию выполняли из срединного стернотомического доступа. Обе группы были близки по большинству показателей (пол, возраст, длительность заболевания, степень миастенических нарушений, длительность и объем консервативного лечения, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.).
В качестве эндохирургического доступа использовали видеоторакоскопический трансплевральный левосторонний подход. Операцию выполняли под эндотрахеальным комбинированным наркозом в условиях однолегочной вентиляции.

Результаты и обсуждение.

При определении тактики ведения больных генерализованной миастенией мы руководствовались следующими принципами: этапность лечебных мероприятий; сочетание компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии; обязательное безотлагательное выполнении тимэктомии при наличии показаний; лечение хронической и кризовой фаз течения заболевания.
В ходе работы нам удалось выработать четкие показания к хирургическому лечению больных генерализованной миастенией при неопухолевом поражении вилочковой железы: наличие генерализованной миастении средней или тяжелой степени течения, прогрессирующее течение заболевания, характеризующееся перманентным увеличением доз антихолинэстеразных и глюкокортикоидных препаратов для достижения относительной компенсации миастенических проявлений, вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры, развитие побочных эффектов от применения антихолинэстеразных и глюкокортикоидных препаратов, миастенические, холинергические или смешанные кризы в анамнезе, резистентность к консервативной терапии.
Противопоказаниями к выполнению тимэктомии по нашему мнению являются: длительный анамнез миастении при ее стабильном течении и хорошей клинической компенсации на заместительную терапию, локальные формы миастении, тяжелые сопутствующие и конкурирующие заболевания жизненно важных систем и органов при невозможности их компенсации, острая фаза миастении (нахождение больного в миастеническом, холинергическом или смешанном кризе), наличие острых системных и локальных воспалительных заболеваний, возраст больных 60 лет и старше.
Следует отметить, что противопоказания к операции, не являются застывшей неменяющейся системой. Вопрос о целесообразности и возможности хирургического лечения может быть поставлен на повестку дня, если происходит генерализация локальных форм или в ситуации, когда для компенсации миастенических проявлений неврологического статуса имеется необходимость увеличения медикаментозной терапии. Больным старше 60 лет выполнять тимэктомию не целесообразно, так как степень риска операции, по нашему мнению, значительно превышает возможный положительный эффект хирургического лечения.
Вне зависимости от доступа для выполнения тимэктомии, ни в одном случае не было отмечено летальных исходов, отрицательной динамики в течении заболевания или отсутствия улучшения состояния больных (эффекты D и E по шкале Keynes). Хороший эффект (А и В) при видеоторакоскопической тимэктомии составил — 53.9%, а при трансстернальной тимэктомии — 41.7%; удовлетворительный эффект (С) — 46.1% и 58.3%, соответственно. При обоих вариантах хирургического доступа эффективность лечения зависела от исходной тяжести состояния больных. Эффекты А и В отмечались у наименее тяжелых больных (2Б согласно Международной клинической классификации), эффект С — как правило у более тяжелых пациентов (3 и 4Б).
Представленные результаты свидетельствуют о том, что видеоторакоскопическая тимэктомия по клинической эффективности не уступает операции из стернотомического доступа, поэтому выбор доступа для оперативного лечения больных генерализованной миастенией будет зависеть от того, какая операция будет иметь предпочтительные хирургические критерии и легче переносится пациентами.
Одним из факторов, усугубляющим течение генерализованной миастении является любое стрессовое воздействие на организм больного, в том числе и операционная травма, являющаяся достаточно мощным фактором агрессии. Чем менее инвазивный доступ будет применен для выполнения основного оперативного приема, тем меньше шансы для экспрессии факторов, которые будут расшатывать достигнутый фармакологической коррекцией гомеостаз.
Среди механизмов реализации хирургической агрессии можно выделить следующие: механическая травма, дегидратационный эффект, охлаждающий эффект, контаминация микроорганизмами, время хирургического вмешательства, интраоперационная кровопотеря. Если время операции и кровопотерю можно оценить количественно, то остальные параметры — качественные, поэтому их можно оценить только по косвенным признакам. В таблице представлены основные показатели, которые были характерны для видеоторакоскопического и стернотомического доступа.
Среднее время операции при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа было больше, по сравнению со стернотомией. Временной фактор является своеобразной платой за менее травматичный способ оперирования, но следует отметить, что длительность эндохирургической операции зависит от уровня специфических хирургических навыков и экспоненциально уменьшается по мере приобретения опыта.
Интраоперационная кровопотеря при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа была не более 10 мл, что объясняется принципами миниинвазивности эндохирургических операций. Традиционный доступ предполагает выполнение стернотомии, что делает рутинной кровопотерю на уровне 150-200 мл.
Всех больных, перенесших удаление вилочковой железы посредством видеоторакоскопической техники, на 2-е сутки после операции переводили из реанимационного отделения в общую палату. Пациенты после стернотомии находились в отделении реанимации на протяжении 2-3 суток. Несмотря на однолегочную вентиляцию и большее время нахождения пациента под наркозом при выполнении видеоторакоскопической тимэктомии, экстубацию удавалось проводить в более ранние сроки по сравнению с открытой операцией.
Субфебрилитет у пациентов, перенесших видеоторакоскопическую тимэктомию, отмечали не более одних суток, а в большинстве случаев подъема температуры не было вовсе, тогда как после традиционной операции температура тела оставалась повышенной на протяжении 3-5 дней. Операционная травма определяла выраженность болевого синдрома после стернотомии, поэтому наркотические анальгетики назначали в течение 3-4 суток после операции. После видеоторакоскопической операции обезболивание производили только дважды в течение первых суток после операции.
После открытой операции дренаж из средостения удаляли на 2-3 сутки послеоперационного периода. Дренаж из плевральной полости после эндохирургической операции удаляли на вторые сутки. Анализируя представленную таблицу можно констатировать, что ранняя активизация больных, перенесших торакоскопическую тимэктомию, позволила начать пероральный прием жидкости и пищи в более ранние сроки по сравнению с пациентами после стернотомии.
Учитывая тот факт, что большинство больных генерализованной миастенией женщины, преимущественно молодые, косметический эффект имеет одно из первостепенных значений. В этом аспекте преимущества видеоторакоскопической операции неоспоримы.
Всем больным после торакоскопической тимэктомии швы снимали на 6-е сутки после операции, тогда как после тимэктомии из стернотомического доступа швы можно было снять не ранее 10-11 суток. Длительность нахождения больных в стационаре при неосложненном течении постоперационного периода после открытой операции составила от до 10 до 12 суток, после эндохирургической — от 5 до 7 суток.
Анализируя структуру интраоперационных осложнений можно отметить, что они распределились примерно одинаково при традиционной и эндохирургической операции: 8.3% и 8.1% соответственно. При открытой операции в одном случае была вскрыта полость перикарда и у двух пациентов случайно была повреждена медиастинальная плевра.
При выполнении видеоторакоскопической операции в одном случае был поврежден левый диафрагмальный нерв, и у этого же больного была нарушена целостность плевры с контрлатеральной стороны. Пациент был оперирован через два года после проведения лучевой терапии на область тимуса, и выполнение операции затрудняло наличие достаточно выраженного фиброза ткани вилочковой железы и клетчатки средостения. Тем более парадоксально, что и ранний и поздний послеоперационный период у данного больного протекали без каких-либо осложнений. В одном случае была повреждена контрлатеральная плевра, после ушивания последней каких-либо особенностей в течение послеоперационного периода отмечено не было.
Наиболее грозным труднопредсказуемым осложнением послеоперационного периода является внезапное нарушение витальных функций — развитие миастенического, холинергического или смешанного криза. По данным разных авторов указанные состояния наблюдаются до 10% случаев. В нашем наблюдении у одной пациентки на третьи сутки после видеоторакоскопической операции на фоне пришедших не в срок Ms развилась клиника смешанного криза, потребовавшая проведения реанимационных мероприятий включая ИВЛ в течении 6 суток. После открытой операции в одном случае наблюдали миастенический криз, потребовавший длительную ИВЛ и наложение трахеостомы.
Выводы. Сравнение хирургических критериев тимэктомии из видеоторакоскопического и стернотомического доступов демонстрирует существенные преимущества миниинвазивных технологий, которые реализуются легким течением послеоперационного периода, хорошей переносимостью операции пациентами, минимальным риском интраоперационных осложнений и прекрасным косметическим эффектом. При этом радикальность операции находится на столь же высоком уровне, как и при тимэктомии из стернотомического доступа. Поэтому использование видеоторакоскопической техники для выполнения тимэктомии является предпочтительным при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией при неопухолевых изменениях вилочковой железы.

Сравнительная оценка стернотомического и видеоторакоскопического доступов

Примечание: ** при гладком течении послеоперационного периода

РЕЗЮМЕ

Представлен опыт лечения 37 больных генерализованной миастенией, которым в период с 2002 по 2005 гг. выполнили торакоскопическую тимэктомию. Для сравнительной оценки эффективности торакоскопической тимэктомии проведен анализ результатов лечения 36 пациентов, которым тимэктомию выполняли из стернотомического доступа. На основании проведенного исследования доказано, что видеоторакоскопическая тимэктомия является малотравматичным, безопасным и эффективным способом хирургического лечения больных генерализованной миастенией.

Литература.

• 1. Гехт Б.М. // Неврол.журн. — 2000. — №1. — С. 4-9.
• 2. Лаисек 3. П., Барчи Р. Л. Миастения. Пер. с англ. — М.: Медицина, 1984. — 271 с.
• 3. Пономарева Е.Н. Миастения. Клиника, патогенез, дифференциальная диагностика, тактика ведения. — Минск, 2002. — 176 с.
• 4. Clarke C.P. // ANZ J. Surg. -2002, Jan — № 72(1). — Р. 1.
• 5. Kirschner P.A. // Chest. Surg. Clin. N. Am. — 2000, Feb. — № 10(1). — Р. 153-165.
• 6. Kolski H.K., Kim P.C., Vajsar J. // J. Child. Neurol. — 2001, Aug. — № 16(8). — Р. 569-573.
• 7. O’Riordan J.I., Miller D.H., Mottershead J.P. et al. // Eur. J. Neurol. — 1998, Mar. — № 5(2). — Р. 203-209.
• 8. Yim A.P., Kay R.L., Izzat M.B., Nоg S.K. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1999, Jan. — № 11(1). — Р. 65-73.