Миастения (Myasthenia gravis pseudoparalytica, синдром Erb-Oppenheim-Goldflam) — классическое аутоиммунное заболевание, которое ассоциируется с образованием разнообразного спектра аутоантител, направленных против антигенных мишеней нервно-мышечного синапса [2, 4, 9]. Клинически заболевание характеризуется патологической слабостью и утомляемостью поперечно-полосатой мускулатуры [1, 3, 9].

Тимэктомия занимает одно из ведущих мест в патогенетически обоснованном комплексном лечении генерализованной миастении [3, 7, 9]. Большинство отечественных и зарубежных центров, занимающихся хирургическим лечением миастении, предпочитают для удаления вилочковой железы срединный стернотомический доступ [5, 8]. Однако вследствие высокой травматичности указанная операция не отвечает современным критериям качества хирургической помощи [6, 10, 11].
Новые технологии и концепция миниагрессивности качественно изменили взгляды на технику выполнения тимэктомии и вывели их на принципиально новый уровень. Анализ пока еще очень небольшого количества работ по сравнительной характеристике результатов тимэктомии традиционным и эндохирургическим способом доказывает большую перспективность последнего [10, 11].
С 2002 по 2005 гг. хирургическое лечение в объеме тимэктомии провели 73 больным генерализованной миастенией с неопухолевым поражением вилочковой железы. 37 операций выполнили из видеоторакоскопического доступа, 36 пациентам выполнили срединную парциальную стернотомию.
Диагноз миастении ставился на основании комплексного клинического, фармакологического, электромиографического, иммунологического обследования. Всем больным для исключения опухолевой природы изменений тимуса выполняли КТ и МРТ органов средостения.
В качестве эндохирургического доступа использовали видеоторакоскопический трансплевральный левосторонний подход. Операцию выполняли под эндотрахеальным комбинированным наркозом в условиях однолегочной вентиляции. Положение больного на правом боку под углом около 70-80º, под поясницу подкладывали клинообразный валик, левую руку пациента фиксировали на специальной подставке. Операционная бригада состояла из оперирующего хирурга и ассистента, они располагались со стороны спины пациента. Для удобства мы пользовались двумя мониторами.
Операционный пневмоторакс накладывали в V межреберье по средне-аксилярной линии используя открытую методику, затем в плевральную полость вводили 10-мм троакар, пользуясь безопасным стилетом. После выключения из вентиляции левого легкого инсуффлировали СО2 под давлением 8 мм рт. ст. Спавшееся неподвижное легкое создавало оптимальные условия для выполнения оперативных манипуляций.
Обзорную торакоскопию осуществляли по классической схеме, последовательно осматривая легкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Обращали внимание на наличие выпота, высыпаний или наложений на плевре, оценивали особенности топографо-анатомических соотношений органов и выбирали наиболее оптимальные варианты расположения рабочих троакаров. Второй 10-мм рабочий троакар устанавливали в III межреберье по передне-аксилярной линии, третий 5-мм рабочий троакар — в VI межреберье по передне-аксилярной линии.
Первые семь операций выполняли пользуясь тремя троакарами. Проведя анализ видеоматериала, мы пришли к заключению о необходимости введения дополнительного 5-мм троакара для отведения медиастинальной плевры и осуществления противотракций во время выделения вилочковой железы. Наиболее оптимальной точкой введения четвертого 5-мм троакара является VI межреберье по задне-аксилярной линии.
Под визуальным контролем диафрагмального нерва посредством острой диссекции широко вскрывалась медиастинальная плевра кпереди от внутригрудных сосудов — от места впадения левой грудной вены в плечеголовную вену до предсердия.
Тупым путем передняя поверхность тимуса отсепаровывалась от задней поверхности грудины до того момента, когда в поле зрения появлялась плевра с контрлатеральной стороны, которая определялась как тонкая пленка, при дыхательных движениях пролабирующая в средостение. Для более четкой верификации ткани тимуса мы сочли необходимым использовать гидропрепаровку, применение которой в значительной мере облегчает выделение железы из клетчатки средостения. С этой целью тонкой эндохирургической иглой субкапсулярно вводили 50-70 мл дистиллированной воды.
Зажимом, введенным через III торакопорт, оперирующий хирург захватывал переднюю поверхность левой доли тимуса и осуществлял тракцию кпереди и каудально. В то время как ассистент другим зажимом, введенным через IV торакопорт, захватывал медиастинальную плевру и оттягивал ее кзади, увеличивая площадь обзора и осуществляя противотракцию. Эндотупфером, введенным через II торакопорт, оперирующий хирург отделял ткань вилочковой железы от плевры, при необходимости пользуясь коагуляцией.
Преимущественно за счет тупой препаровки выделяли верхние отроги вилочковой железы, при этом постоянно держали в поле видимости левую плечеголовную вену. Нижние отроги железы мобилизовались вместе с клетчаткой средостения. Сосудистые пучки, идущие к тимусу клипировались и (или) пересекались коагуляцией. Окончательное выделение вилочковой железы выполняли эндокрючком с минимальным применением электрокоагуляции, в отдельных случаях используя ультразвуковую диссекцию.
Выделенный макропрепарат помещали в силиконовый эндоконтейнер и извлекали из плевральной полости через второй 10-мм троакар. Дефект в грудной стенке послойно ушивали. Затем проводили контрольный осмотр зоны операции и в случае необходимости осуществляли дополнительный гемостаз.
Первые пять операций мы ставили дренаж к зоне удаленной вилочковой железы, однако в раннем послеоперационном периоде выделений по нему отмечено не было, поэтому от дренирования средостения отказались. В каждом случае выполняли дренирование плевральной полости. С этой целью к заднему плевральному синусу через первый торакопорт подводили 10 мм страховочный силиконовый дренаж. На финальном этапе операции легкое под визуальным контролем расправляли посредством гипервентиляции, а дренаж подключали к системе активной аспирации.
Вне зависимости от доступа для выполнения тимэктомии, ни в одном случае не было отмечено летальных исходов, ухудшения состояния или отсутствия улучшения состояния больных (эффекты D и E по шкале Keynes). Хороший эффект (А и В) при видеоторакоскопической тимэктомии составил — 53.9%, а при трансстернальной тимэктомии — 41.7%; удовлетворительный эффект (С) — 46.1% и 58.3%, соответственно. При обоих вариантах хирургического доступа эффективность лечения зависела от исходной тяжести состояния больных. Эффекты А и В отмечались у наименее тяжелых больных (2Б согласно Международной клинической классификации), эффект С — как правило у более тяжелых пациентов (3 и 4Б).
Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что видеоторакоскопическая тимэктомия по клинической эффективности не уступает операции из стернотомического доступа. Поэтому выбор доступа для оперативного лечения больных генерализованной миастенией будет зависеть от того, какая операция будет иметь меньшую степень хирургической агрессии, другими словами, какой доступ пациенты субъективно переносят более легко.
Общеизвестно, что одним из факторов, усугубляющим течение генерализованной миастении является любое стрессовое воздействие на организм больного. В этой связи операционная травма является достаточно мощным фактором агрессии. Представляется логичным, что чем менее инвазивный доступ будет применен для выполнения основного оперативного приема, тем меньше шансы для экспрессии факторов, которые будут расшатывать достигнутый фармакологической коррекцией гомеостаз.
Среди механизмов реализации хирургической агрессии можно выделить следующие факторы: механическая травма, дегидратационный эффект, охлаждающий эффект, контаминация микроорганизмами, время хирургического вмешательства, интраоперационная кровопотеря. Если время операции и кровопотерю можно определить количественно, то остальные параметры — качественные, поэтому их можно оценить только по косвенным признакам. В таблице 1 представлены некоторые основные показатели, которые были характерны для видеоторакоскопического и стернотомического доступа.
Среднее время операции при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа было больше, по сравнению со стернотомией. Временной фактор является своеобразной платой за менее травматичный способ оперирования, но следует отметить, что длительность операции зависит от уровня специфических эндохирургических навыков и экспоненциально уменьшается по мере приобретения опыта.
Несмотря на однолегочную вентиляцию и большее время нахождения пациента под наркозом при выполнении видеоторакоскопической тимэктомии, экстубацию удавалось проводить в более ранние сроки по сравнению с открытой операцией.
Интраоперационная кровопотеря при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа была не более 10 мл, традиционный доступ предполагает выполнение стернотомии, что делает рутинной кровопотерю на уровне 150-200 мл.
Всех больных, перенесших удаление вилочковой железы посредством видеоторакоскопической техники, на 2-е сутки после операции, при условии полной компенсации миастенических проявлений, переводили из реанимационного отделения в общую палату. Пациенты после стернотомии находились в отделении реанимации на протяжении 2-3 суток.
Субфебрилитет у пациентов, перенесших видеоторакоскопическую тимэктомию, отмечали не более одних суток, а в большинстве случаев подъема температуры не было вовсе, тогда как после традиционной операции температура тела оставалась повышенной на протяжении 3-5 дней.
Операционная травма предопределяла выраженность болевого синдрома после стернотомии, поэтому наркотические анальгетики назначали в течение 3-4 суток после операции. После видеоторакоскопической операции обезболивание производили только дважды в течение первых суток после операции.
После открытой операции дренаж из средостения удаляли на 2-3 сутки послеоперационного периода. После эндохирургической операции дренаж из плевральной полости удаляли на следующий день.
Анализируя представленную таблицу можно констатировать, что ранняя активизация больных, перенесших торакоскопическую тимэктомию, позволила начать пероральный прием жидкости и пищи в более ранние сроки по сравнению с пациентами после стернотомии.
Учитывая тот факт, что большинство больных генерализованной миастенией женщины, преимущественно молодые, косметический эффект имеет одно из первостепенных значений. В этом аспекте преимущества видеоторакоскопической операции неоспоримы.
Всем больным после эндохирургической операции швы снимали на 6-е сутки после операции, тогда как после тимэктомии из стернотомического доступа швы можно было снять не ранее 10-11 суток послеоперационного периода.
Длительность нахождения больных в стационаре при неосложненном течении послеоперационного периода после открытой операции составила от до 10 до 12 суток, после эндохирургической — от 5 до 7 суток.
Анализируя структуру интраоперационных осложнений можно отметить, что они распределились примерно одинаково при традиционной и эндохирургической операции: 8.3% и 8.1% соответственно. При открытой операции в одном случае была вскрыта полость перикарда и у двух пациентов случайно была повреждена медиастинальная плевра.
При выполнении видеоторакоскопической операции в одном случае был поврежден левый диафрагмальный нерв, и у этого же больного была нарушена целостность плевры с контрлатеральной стороны. Пациент был оперирован через два года после проведения лучевой терапии на область тимуса, и выполнение операции затрудняло наличие выраженного фиброза ткани вилочковой железы и клетчатки средостения. Тем более парадоксально, что и ранний и поздний послеоперационный период у данного больного протекали без каких-либо осложнений. В одном случае была повреждена контрлатеральная плевра, после ушивания последней каких-либо особенностей в течение послеоперационного периода отмечено не было.
У одной пациентки на третьи сутки после видеоторакоскопической операции на фоне пришедших не в срок Ms развилась клиника смешанного криза, потребовавшая проведения реанимационных мероприятий включая ИВЛ в течении 6 суток. После открытой операции в одном случае наблюдали миастенический криз, потребовавший длительную ИВЛ и наложение трахеостомы.
Сравнение хирургических критериев тимэктомии из видеоторакоскопического и стернотомического доступов демонстрирует существенные преимущества миниинвазивных технологий, которые реализуются легким течением послеоперационного периода, хорошей переносимостью операции пациентами, минимальным риском интраоперационных осложнений и прекрасным косметическим эффектом. При этом радикальность операции находится на столь же высоком уровне, как и при тимэктомии из стернотомического доступа. Поэтому использование видеоторакоскопической техники для выполнения тимэктомии является предпочтительным при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией с неопухолевыми изменениями вилочковой железы.

Сравнительная оценка стернотомического и видеоторакоскопического доступов

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДОСТУПАВИД ДОСТУПА
стернотомия
(n=36)
видеоторакоскопия
(n=37)
Средняя продолжительность операции (мин) 80±5130±10
Длительность нахождения в реанимации (сут.) 2-3*1*
Время от окончания операции до экстубации (мин.) 300±40180±20
Интраоперационная кровопотеря (мл) 100-2005-10
Послеоперационный койко-день (сут.)10-12*5-7*
Длительность лихорадки (сут.) 3-50-1
Активизация пациента (сут. после операции) 2-31
Потребность в наркотических аналгетиках (сут.)3-41
Длительность стояния дренажа в средостении или в плевральной полости (сут.)2-31
Начало перорального приема жидкости (часы после операции) 20-246
Начало перорального приема пищи (часы после операции)20-24 12
Снятие швов (сутки после операции) 10-115-6
Косметический эффект — суммарная длина разрезов (см)12±33
Средний суммарный объем пересекаемых тканей (см³) 297,8 5,9

Резюме.
Представлен опыт лечения 37 больных генерализованной миастенией, которым в период с 2002 по 2005 гг. была выполнена видеоторакоскопическая тимэктомия. Подробно рассмотрены методологические и технические аспекты выполнения операции. Для сравнительной оценки эффективности торакоскопической тимэктомии проведен анализ результатов лечения 36 пациентов, которым тимэктомию выполняли из стернотомического доступа. На основании проведенного исследования доказано, что торакоскопическая тимэктомия является малотравматичным, безопасным и эффективным способом хирургического лечения больных генерализованной миастенией и является операцией выбора при неопухолевой природе изменений вилочковой железы.

Библиографический список.
1. Гехт Б.М. Лечение миастении. Неврол журн 2000. №1. 4-9.
2. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. «Питер» 2004. с.347-462.
3. Лаисек 3. П., Барчи Р. Л. Миастения. Пер. с англ. М «Медицина», 1984.
4. Сепп Е.К., Ланцова В.Б. Миастения. Москва — 2002. — 64с.
5. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Ипполитов Л.И. и соавт. Сорокалетний опыт лечения генерализованной миастении // Хирургия. — 2004. — № 5. — с.32-38.
6. Blossom GB, Ernstoff RM, Howells GA et al. Thymectomy for myasthenia gravis // Arch Surg. -1993. Aug; — 128(8): — p.855-862.
7. Clarke CP. The evolution of surgery for myasthenia gravis // ANZ J Surg. -2002. Jan; 72(1): — p.1.
8. Granetzny A, Hatem A, Shalaby A, Boseila A. Manubriotomy versus median sternotomy in thymectomy for myasthenia gravis. Evaluation of the pulmonary status // Eur J Cardiothorac Surg. — 2005. Mar; 27(3): — p.361-366.
9. Kirschner PA. The history of surgery of the thymus gland // Chest Surg Clin N Am. — 2000. Feb; 10(1): — p.153-165.
10. Toker A, Eroglu O, Ziyade S et al. Comparison of Early Postoperative Results of Thymectomy: Partial Sternotomy vs. Videothoracoscopy // Thorac Cardiovasc Surg. — 2005. Apr; 53 (2): — p.110-113.
11. Yim AP, Kay RL, Izzat MB, Ng SK. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis // Semin Thorac Cardiovasc Surg. — 1999. Jan; 11(1): — p.65-73.

_______________________________________________________________________________________________________________________

* при гладком течении послеоперационного периода