Топографо-анатомические особенности расположения вилочковой железы предопределяют необходимость выполнения очень травматичных доступов для достижения оптимальных условий выполнения тимэктомии. Наиболее адекватным из традиционных доступов для выполнения тимэктомии в необходимом объеме, по мнению подавляющего большинства хирургов, считается срединная стернотомия. Современные мировые стандарты диктуют необходимость поиска менее травматичных доступов для выполнения тимэктомии.
Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 73 больных генерализованной миастенией, перенесших тимэктомию из открытого и видеоторакоскопического доступов. Посредством эндохирургической техники оперированы 37 пациентов, 36 операций выполнено из стернотомического доступа.

Результаты и обсуждение.

Среднее время операции при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа составило 130±10 мин., это больше, по сравнению со стернотомией — 80±5 мин. Следует отметить, что длительность операции зависит от уровня специфических эндохирургических навыков и экспоненциально уменьшалось по мере приобретения опыта. Интраоперационная кровопотеря при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа была не более 10 мл, традиционный доступ допускает кровопотерю на уровне 150-200 мл. Объем пересекаемых тканей при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа составил 5,9 см³, что практически в 50 раз меньше, чем при стернотомии — 297,8 см³. Всех больных, перенесших удаление вилочковой железы посредством видеоторакоскопической техники, на 2-е сутки после операции переводили из реанимационного отделения в общую палату. Пациенты после стернотомии находились в отделении реанимации на протяжении 2-3 суток. Несмотря на однолегочную вентиляцию и большее время нахождения пациента под наркозом при выполнении видеоторакоскопической тимэктомии, экстубацию удавалось проводить в более ранние сроки по сравнению с открытой операцией 180±20 и 300±40 минут соответственно. Субфебрилитет у пациентов, перенесших миниинвазивную операцию, отмечали не более одних суток, тогда как после традиционной операции температура тела оставалась повышенной на протяжении 3-5 дней. Операционная травма определяла выраженность болевого синдрома после стернотомии, поэтому наркотические анальгетики назначали в течение 3-4 суток после операции. После видеоторакоскопической операции обезболивание производили только дважды в течение первых суток после операции. После открытой операции дренаж из средостения удаляли на 2-3 сутки послеоперационного периода. Дренаж из плевральной полости после эндохирургической операции удаляли на вторые сутки послеоперационного периода. Ранняя активизация больных, перенесших торакоскопическую тимэктомию, позволила начать пероральный прием жидкости и пищи в более ранние сроки по сравнению с пациентами после стернотомии. Учитывая тот факт, что большинство больных генерализованной миастенией молодые женщины, косметический эффект имеет одно из первостепенных значений. В этом аспекте преимущества видеоторакоскопической операции неоспоримы. Всем больным после эндохирургической операции швы снимали на 6-е сутки после операции, тогда как после тимэктомии из стернотомического доступа швы можно было снять не ранее 10-11 суток послеоперационного периода. Длительность нахождения больных в стационаре при неосложненном течении послеоперационного периода после открытой операции составила от до 10 до 12 суток, после эндохирургической — от 5 до 7 суток.
Таким образом, сравнение хирургических критериев тимэктомии из видеоторакоскопического и стернотомического доступов демонстрирует существенные преимущества миниинвазивных технологий, которые реализуются легким течением послеоперационного периода, хорошей переносимостью операции пациентами и прекрасным косметическим эффектом. Поэтому использование видеоторакоскопической техники для выполнения тимэктомии является предпочтительным при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией.

В подавляющем большинстве случаев пережатие каких-либо анатомических структур во время эндохирургических операций выполняют посредством клип-аппликаторов. Однако в некоторых интраоперационных ситуациях имеется вероятность соскальзывания клипа, при пережатии крупных структур не всегда хватает длины клипа. Также следует учитывать относительную дороговизну расходных материалов и инструментария для осуществления клипирования.
В таких случаях применяют лигирование органа различными нитями. Существуют очень простые в применении готовые эндопетли, однако их применение невозможно при необходимости прошивания или обвивания анатомических структур.
Нами разработан и успешно применяется на практике конструктивно простой инструмент для экстракорпорального формирования лигатурных узлов, способный обеспечить их затягивание в любой полости при операциях всех видов (Патент № 2245111 от 27 января 2005 года).
Инструмент для затягивания лигатурных узлов содержит удлиненный корпус с рабочим торцем для взаимодействия с одним из концов нити. Удлиненный корпус имеет боковую прорезь для выхода лигатуры и установленный внутри корпуса подвижный стержень с рабочим концом для удерживания лигатуры. Удлиненный корпус выполнен под просвет эндохирургического троакара. Подвижный стержень подпружинен пружиной и имеет выступающий из корпуса нерабочий конец в виде рукоятки. Рабочий конец стержня выполнен в виде крюка с возможностью перемещения на величину, как минимум, равную расстоянию от рабочего корпуса удлиненного корпуса до ориентированного к рукоятке торца прорези для выхода лигатуры.
После прошивания тканей или обвивания анатомической структуры лигатуру выводят из зоны операции, экстракорпорально формируют узел. Нажимая на рукоятку, выдвигают рабочий конец стержня, то есть крюк рабочего конца из рабочего торца удлиненного корпуса. Крючком захватывают конечную часть одной из лигатур и отпускают рукоятку. Поскольку подвижный стержень подпружинен пружиной, крюк протаскивает лигатуру в боковую прорезь для ее выхода. Захватывают оба конца лигатуры одной рукой, а второй рукой посредством рабочего торца удлиненного корпуса спускают сформированную в виде узла лигатурную петлю через троакар в брюшную полость и затягивают узел.
Вынимают инструмент из троакара, держа оба конца нити, формируют в виде узла следующую лигатурную петлю дистальнее рабочего торца, которую опускают через троакар и затягивают аналогично вышеописанному приему. Количество узлов накладывают в зависимости от фактуры нити.
Таким образом, настоящим изобретением решена задача создания конструктивно простого недорогого инструмента для формирования экстракорпоральных эндохирургических лигатурных узлов, способного обеспечить их надежное и быстрое затягивание в любой полости при операциях всех видов.