Тимэктомия занимает одно из ведущих мест в патогенетически обоснованном комплексном лечении генерализованной миастении [1, 5, 10, 13, 16]. Большинство отечественных и зарубежных центров, занимающихся хирургическим лечением миастении, предпочитают для удаления вилочковой железы срединный стернотомический доступ [1, 6]. Однако вследствие высокой травматичности указанная операция не отвечает современным критериям качества хирургической помощи [9, 15].

Новые технологии и концепция миниагрессивности качественно изменили взгляды на технику выполнения тимэктомии и вывели их на принципиально новый уровень. Анализ пока еще очень небольшого количества работ по сравнительной характеристике результатов тимэктомии традиционным и эндохирургическим способом доказывает большую перспективность последнего [11, 12, 14, 16].

С 2002 по 2005 гг. хирургическое лечение в объеме тимэктомии провели 73 больным генерализованной миастенией с неопухолевым поражением вилочковой железы. 37 операций произвели из эндохирургического доступа, 36 пациентам выполнили срединную парциальную стернотомию.

Диагноз миастении ставился на основании комплексного клинического, фармакологического, электромиографического, иммунологического обследования. Всем больным для исключения опухолевой природы изменений тимуса выполняли КТ и МРТ органов средостения.

В качестве эндохирургического доступа использовали видеоторакоскопический трансплевральный левосторонний подход. Операцию выполняли под эндотрахеальным комбинированным наркозом в условиях однолегочной вентиляции. Положение больного на правом боку под углом около 70-80º,  под поясницу подкладывали клинообразный валик, левую руку пациента фиксировали на специальной подставке (Рис. 1). Операционная бригада состояла из оперирующего хирурга и ассистента, они располагались со стороны спины пациента. Для удобства мы пользовались двумя мониторами (Рис. 2).

Рис. 1. Положение больного на операционном столе

Рис. 2. Расположение хирургической бригады и оборудования при выполнении видеоторакоскопической тимэктомии

Операционный пневмоторакс накладывали в V межреберье по средне-аксилярной линии используя открытую методику, затем в плевральную полость вводили 10-мм троакар, пользуясь безопасным стилетом. После выключения из вентиляции левого легкого инсуффлировали СО2  под давлением 8 мм рт. ст. Спавшееся неподвижное легкое создавало оптимальные условия для выполнения оперативных манипуляций.

Обзорную торакоскопию осуществляли по классической схеме, последовательно осматривая легкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Обращали внимание на наличие выпота, высыпаний или наложений на плевре, оценивали особенности топографо-анатомических соотношений органов и выбирали наиболее оптимальные варианты расположения рабочих троакаров.          Второй 10-мм рабочий троакар устанавливали в III межреберье по передне-аксилярной линии, третий 5-мм рабочий троакар — в VI межреберье по передне-аксилярной линии.

Первые семь операций выполняли пользуясь тремя троакарами. Проведя анализ видеоматериала, мы пришли к заключению о необходимости введения дополнительного 5-мм троакара для отведения медиастинальной плевры и осуществления противотракций во время выделения вилочковой железы. Наиболее оптимальной точкой введения четвертого 5-мм троакара является VI межреберье по задне-аксилярной линии (Рис. 3).

Рис. 3. Схема установки троакаров для выполнения видеоторакоскопической левосторонней тимэктомии

Под визуальным контролем диафрагмального нерва посредством острой диссекции широко вскрывалась медиастинальная плевра кпереди от внутригрудных сосудов – от места впадения левой грудной вены в плечеголовную вену до предсердия (Рис. 4, 5).

Рис. 4. Топографо-анатомические ориентиры – внутригрудные сосуды и диафрагмальный нерв

 Рис. 5. Вскрытие медиастинальной плевры

Тупым путем передняя поверхность тимуса отсепаровывалась от задней поверхности грудины до того момента, когда в поле зрения появлялась плевра с контрлатеральной стороны, которая определялась как тонкая пленка, при дыхательных движениях пролабирующая в средостение (Рис. 6). Для более четкой верификации ткани тимуса мы сочли необходимым использовать гидропрепаровку, применение которой в значительной мере облегчает выделение железы из клетчатки средостения. С этой целью тонкой эндохирургической иглой субкапсулярно вводили 50-70 мл дистиллированной воды (Рис. 7).

Рис. 6. Верификация плевры контрлатеральной стороны (тонкая пленка, пролабирующая при дыхательных движениях)

Рис. 7. Методика гидропрепаровки (справа видна эндохирургическая игла через которую осуществляется введение под медиастинальную плевру раствора новокаина)

Зажимом, введенным через III торакопорт, оперирующий хирург захватывал переднюю поверхность левой доли тимуса и осуществлял тракцию кпереди и каудально. В то время как ассистент другим зажимом, введенным через IV торакопорт, захватывал медиастинальную плевру  и оттягивал ее кзади, увеличивая площадь обзора и осуществляя противотракцию. Эндотупфером, введенным через II торакопорт, оперирующий хирург отделял ткань вилочковой железы от плевры, при необходимости пользуясь коагуляцией (Рис. 8, 9).

Рис. 8. Принцип осуществления тракций и противотракций во время выделения вилочковой железы

Рис. 9. Отделение левой латеральной поверхности тимуса от медиастинальной плевры посредством препаровки эндотупфером

Преимущественно за счет тупой препаровки выделяли верхние отроги вилочковой железы, при этом постоянно держали в поле видимости левую плечеголовную вену (Рис. 10, 11).

Рис. 10. Выделение левого верхнего отрога вилочковой железы под контролем левой плечеголовной вены

Рис. 11. Выделение правого верхнего отрога вилочковой железы под контролем левой плечеголовной вены

Нижние отроги железы мобилизовались вместе с клетчаткой средостения (Рис. 12). Сосудистые пучки, идущие к тимусу клипировались и (или) пересекались коагуляцией. Окончательное выделение вилочковой железы выполняли эндокрючком с минимальным применением электрокоагуляции, в отдельных случаях используя ультразвуковую диссекцию.

Рис. 12. Мобилизация левого нижнего отрога вилочковой железы вместе с медиастинальной клетчаткой

Выделенный макропрепарат помещали в силиконовый эндоконтейнер и извлекали из плевральной полости через второй 10-мм троакар. Дефект в грудной стенке послойно ушивали. Затем проводили контрольный осмотр зоны операции и в случае необходимости осуществляли дополнительный гемостаз.

Первые пять операций мы ставили дренаж к зоне удаленной вилочковой железы, однако в раннем послеоперационном периоде выделений по нему отмечено не было, поэтому от дренирования средостения отказались. В каждом случае выполняли дренирование плевральной полости. С этой целью к заднему плевральному синусу через первый торакопорт  подводили 10 мм страховочный силиконовый дренаж (Рис. 13). На финальном этапе операции легкое под визуальным контролем расправляли посредством гипервентиляции, а дренаж подключали к системе активной аспирации (Рис. 14).

Рис. 13. Дренирование заднего плеврального синуса

Рис. 14. Контроль расправления левого легкого при умеренной гипервентиляции

Вне зависимости от доступа для выполнения тимэктомии, ни в одном случае не было отмечено летальных исходов, ухудшения состояния или отсутствия улучшения состояния больных (эффекты D и E по шкале Keynes). Хороший эффект (А и В) при видеоторакоскопической тимэктомии составил – 53.9%, а при трансстернальной тимэктомии – 41.7%; удовлетворительный эффект (С) – 46.1% и 58.3%, соответственно. При обоих вариантах хирургического доступа  эффективность лечения зависела от исходной тяжести состояния больных. Эффекты А и В отмечались у наименее тяжелых больных (2Б согласно Международной клинической классификации), эффект С – как правило у более тяжелых пациентов (3 и 4Б).

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что видеоторакоскопическая тимэктомия по клинической эффективности не уступает операции из стернотомического доступа. Поэтому выбор доступа для оперативного лечения больных генерализованной миастенией будет зависеть от того, какая операция будет иметь меньшую степень хирургической агрессии, другими словами, какой доступ пациенты субъективно переносят более легко.

Общеизвестно, что одним из факторов, усугубляющим течение генерализованной миастении является любое стрессовое воздействие на организм больного. В этой связи операционная травма является достаточно мощным фактором агрессии. Представляется логичным, что чем менее инвазивный доступ будет применен для выполнения основного оперативного приема, тем меньше шансы для экспрессии факторов, которые будут расшатывать достигнутый фармакологической коррекцией гомеостаз.

Среди механизмов реализации хирургической агрессии можно выделить следующие факторы: механическая травма, дегидратационный эффект, охлаждающий эффект, контаминация микроорганизмами, время хирургического вмешательства, интраоперационная кровопотеря. Если время операции и кровопотерю можно определить количественно, то остальные параметры – качественные, поэтому их можно оценить только по косвенным признакам. В таблице 1 представлены некоторые основные показатели, которые были характерны для видеоторакоскопического и стернотомического доступа.

Среднее время операции при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа было больше, по сравнению со стернотомией. Временной фактор является своеобразной платой за менее травматичный способ оперирования, но следует отметить, что длительность операции зависит от уровня специфических эндохирургических навыков и экспоненциально уменьшается по мере приобретения опыта.

Несмотря на однолегочную вентиляцию и большее время нахождения пациента под наркозом при выполнении видеоторакоскопической тимэктомии, экстубацию удавалось проводить в более ранние сроки по сравнению с открытой операцией.

Интраоперационная кровопотеря при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа была не более 10 мл, традиционный доступ предполагает выполнение стернотомии, что делает рутинной кровопотерю на уровне 150-200 мл.

Всех больных, перенесших удаление вилочковой железы посредством видеоторакоскопической техники, на 2-е сутки после операции, при условии полной компенсации миастенических проявлений, переводили из реанимационного отделения в общую палату. Пациенты после стернотомии находились в отделении реанимации на протяжении 2-3 суток.

Субфебрилитет у пациентов, перенесших видеоторакоскопическую тимэктомию, отмечали не более одних суток, а в большинстве случаев подъема температуры не было вовсе, тогда как после традиционной операции температура тела оставалась повышенной на протяжении 3-5 дней.

Операционная травма предопределяла выраженность болевого синдрома после стернотомии, поэтому наркотические анальгетики назначали в течение 3-4 суток после операции. После видеоторакоскопической операции обезболивание производили только дважды в течение первых суток после операции.

После открытой операции дренаж из средостения удаляли на 2-3 сутки послеоперационного периода. После эндохирургической операции дренаж из плевральной полости удаляли на следующий день.

Анализируя представленную таблицу можно констатировать, что ранняя активизация больных, перенесших торакоскопическую тимэктомию, позволила начать пероральный прием жидкости и пищи в более ранние сроки по сравнению с пациентами после стернотомии.

Учитывая тот факт, что большинство больных генерализованной миастенией женщины, преимущественно молодые, косметический эффект имеет одно из первостепенных значений. В этом аспекте преимущества видеоторакоскопической операции неоспоримы (Рис. 15, 16).

Рис. 15. Косметический эффект у пациентки через 2 года после тимэктомии из стернотомического доступа

Рис. 16. Косметический эффект у пациентки через 1,5 года после тимэктомии из видеоторакоскопического доступа (послеоперационные рубцы обведены маркером)

Всем больным после эндохирургической операции швы снимали на 6-е сутки после операции, тогда как после тимэктомии из стернотомического доступа швы можно было снять не ранее 10-11 суток послеоперационного периода.

Длительность нахождения больных в стационаре при неосложненном течении послеоперационного периода после открытой операции составила от до 10 до 12 суток, после эндохирургической – от 5 до 7 суток.

Анализируя структуру интраоперационных осложнений можно отметить, что они распределились примерно одинаково при традиционной и эндохирургической операции: 8.3% и 8.1% соответственно. При открытой операции в одном случае была вскрыта полость перикарда и у двух пациентов случайно была повреждена медиастинальная плевра.

При выполнении видеоторакоскопической операции в одном случае был поврежден левый диафрагмальный нерв, и у этого же больного была нарушена целостность плевры с контрлатеральной стороны. Пациент был оперирован через два года после проведения лучевой терапии на область тимуса, и выполнение операции затрудняло наличие выраженного фиброза ткани вилочковой железы и клетчатки средостения. Тем более парадоксально, что и ранний и поздний послеоперационный период у данного больного протекали без каких-либо осложнений. В одном случае была повреждена контрлатеральная плевра, после ушивания последней каких-либо особенностей в течение послеоперационного периода отмечено не было.

У одной пациентки на третьи сутки после видеоторакоскопической операции на фоне пришедших не в срок Ms развилась клиника смешанного криза, потребовавшая проведения реанимационных мероприятий включая ИВЛ в течении 6 суток. После открытой операции в одном случае наблюдали миастенический криз, потребовавший длительную ИВЛ и наложение трахеостомы.

Сравнение хирургических критериев тимэктомии из видеоторакоскопического и стернотомического доступов демонстрирует существенные преимущества миниинвазивных технологий, которые реализуются легким течением послеоперационного периода, хорошей переносимостью операции пациентами, минимальным риском интраоперационных осложнений и прекрасным косметическим эффектом. При этом радикальность операции находится на столь же высоком уровне, как и при тимэктомии из стернотомического доступа. Поэтому использование видеоторакоскопической техники для выполнения тимэктомии является предпочтительным при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией с неопухолевыми изменениями вилочковой железы.

Сравнительная оценка стернотомического и видеоторакоскопического доступов

* при гладком течении послеоперационного периода

 Библиографический список.

1. Ветшев П.С. Диагностика, хирургическое лечение и прогнозирование его результатов у больных генерализованной миастенией. Автореф.дис. … докт.мед.наук М 1991
2. Кузин М.И., Шкроб О.С., Гехт Б.М. и соавт. Диагностика, хирургическое лечение и его прогноз у больных генерализованной миастенией // Хирургия. – 1994. – № 4. – с.11-20.
3. Лаисек 3. П., Барчи Р. Л. Миастения. Пер. с англ. М “Медицина”, 1984.
4. Харченко В.П., Саркисов Д.С., Ветшев П.С., Галил-Оглы Г.А., Зайратьянц О.В. Болезни вилочковой железы. – М.: Триада-Х. – –232с.
5. Busch C, Machens A, Pichlmeier U et al. Long-term outcome and quality of life after thymectomy  for myasthenia gravis // Ann Surg. –1996. Aug; 224(2): –p.225-232.
6. Clarke The  evolution  of  surgery  for myasthenia gravis // ANZ J Surg. –2002. Jan; 72(1): – p.1.
7. Davis BB. Autoimmune myasthenia gravis: place of thymectomy and preferred technique // Intern Med J. – 2003. Jan-Feb. 33(1-2): – p.58
8. Farrugia M.E., Swingler R.J. Myasthenia gravis // J R Coll Physicians Edinb – 2002. – V.32. – р.14-18.
9. Jaretzki A 3^rd. Thymectomy for myasthenia gravis: evaluation requires controlled prospective studies // Ann Thorac Surg. – 2003. Jul; 76(1): – 1-3.
10. Kirschner PA. The history of surgery of the thymus gland // Chest Surg Clin N Am. – 2000. Feb; 10(1): – p.153-165.
11. Kolski HK, Kim PC, Vajsar J. Video-assisted thoracoscopic thymectomy in juvenile myasthenia gravis // J Child Neurol. – 2001. Aug; 16(8): – р.569-573.
12. Loscertales J., Ayarra Jarne J., Congregado M. et al. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for the treatment of myasthenia gravis // Arch Bronconeumol. – 2004. – V.40(9) – р.409-413.
13. O’Riordan JI, Miller DH, Mottershead JP et al. Thymectomy: its role in the management of myasthenia gravis // Eur J Neurol. – 1998. Mar; 5(2): –p.203-209.
14. Toker A, Eroglu O, Ziyade S et al. Comparison of Early Postoperative Results of Thymectomy: Partial Sternotomy vs. Videothoracoscopy // Thorac Cardiovasc Surg. – 2005. Apr; 53 (2): – 110-113.
15. Yim AP. Video-assisted thoracoscopic management of anterior mediastinal masses. Preliminary experience and results // Surg Endosc. – 1995. Nov; 9 (11): – p.1184-1188.
16. Yim AP, Kay RL, Izzat MB, Ng SK. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis // Semin Thorac Cardiovasc Surg. – 1999. Jan; 11(1): – p.65-73.

В настоящее время общепризнано, что тимэктомия занимает одно из ведущих мест в патогенетически обоснованном комплексном лечении генерализованной миастении. Большинство отечественных и зарубежных центров, занимающихся хирургическим лечением миастении считают «золотым» стандартом срединную стернотомию. Однако вследствие высокой травматичности указанная операция не отвечает современным критериям качества хирургической помощи.
Новые технологии и концепция миниагрессивности качественно изменили взгляды на технику выполнения тимэктомии и вывели их на принципиально новый уровень. Несмотря на существующие спорные вопросы в технике выполнения, а также в топографо-анатомическом обосновании эндовидеохирургических подходов к вилочковой железе, последние все чаще применяются в повседневной практике.

Материалы и методы.

С 2002 по 2005 гг. тимэктомию посредством эндохирургической техники выполнили 37 больным генерализованной миастенией с неопухолевым поражением вилочковой железы. В качестве эндохирургического доступа использовали видеоторакоскопический трансплевральный левосторонний подход.
Для сравнительной оценки эффективности видеоторакоскопической тимэктомии мы изучили контрольную группу, включающую 36 больных генерализованной миастенией, которым в период с 2002 по 2005 гг. тимэктомию выполняли из срединного стернотомического доступа. Обе группы были близки по большинству показателей (пол, возраст, длительность заболевания, степень миастенических нарушений, длительность и объем консервативного лечения, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.).

Результаты и обсуждение.

Вне зависимости от доступа для выполнения тимэктомии, ни в одном случае не было отмечено летальных исходов, ухудшения состояния или отсутствия улучшения состояния больных. Повторное обследование всех пациентов, перенесших тимэктомию, проводилось не ранее, чем через 4-6 месяцев после проведенной операции.
Оценка клинических результатов тимэктомии, проведенная с использованием шкалы J. Keynes показала, что абсолютно у всех пациентов после видеоторакоскопической тимэктомии отмечался эффект В и С (больным удалось снизить дозы как глюкокортикоидных, так и антихолинеэстеразных препаратов). В единственном случае наблюдался эффект А (пациентка полностью отказалась от приема препаратов). Условное разделение результатов тимэктомии на 2 группы, где эффекты А и В — хороший результат, а эффект С — удовлетворительный, показало, что после видеоторакоскопической тимэктомии хороший результат отмечался в 20 из 37 (53,9%), а удовлетворительный — у 17 (46,1%) случаев.
Хороший эффект (А и В) при трансстернальной тимэктомии был отмечен у 15 (41.7%) из 36 больных; удовлетворительный эффект (С) — у 21 (58.3%). При обоих вариантах хирургического доступа эффективность лечения зависела от исходной тяжести состояния больных. Эффекты А и В отмечались у наименее тяжелых больных (2Б согласно Международной клинической классификации), эффект С — как правило у более тяжелых пациентов (3 и 4Б).
Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что видеоторакоскопическая тимэктомия по клинической эффективности не уступает операции из стернотомического доступа.

Тимэктомия занимает одно из ведущих мест в патогенетически обоснованном комплексном лечении генерализованной миастении [3, 7, 9]. Большинство отечественных и зарубежных центров, занимающихся хирургическим лечением миастении, предпочитают для удаления вилочковой железы срединный стернотомический доступ [5, 8]. Однако вследствие высокой травматичности указанная операция не отвечает современным критериям качества хирургической помощи [6, 10, 11].
Новые технологии и концепция миниагрессивности качественно изменили взгляды на технику выполнения тимэктомии и вывели их на принципиально новый уровень. Анализ пока еще очень небольшого количества работ по сравнительной характеристике результатов тимэктомии традиционным и эндохирургическим способом доказывает большую перспективность последнего [10, 11].
С 2002 по 2005 гг. хирургическое лечение в объеме тимэктомии провели 73 больным генерализованной миастенией с неопухолевым поражением вилочковой железы. 37 операций выполнили из видеоторакоскопического доступа, 36 пациентам выполнили срединную парциальную стернотомию.
Диагноз миастении ставился на основании комплексного клинического, фармакологического, электромиографического, иммунологического обследования. Всем больным для исключения опухолевой природы изменений тимуса выполняли КТ и МРТ органов средостения.
В качестве эндохирургического доступа использовали видеоторакоскопический трансплевральный левосторонний подход. Операцию выполняли под эндотрахеальным комбинированным наркозом в условиях однолегочной вентиляции. Положение больного на правом боку под углом около 70-80º, под поясницу подкладывали клинообразный валик, левую руку пациента фиксировали на специальной подставке. Операционная бригада состояла из оперирующего хирурга и ассистента, они располагались со стороны спины пациента. Для удобства мы пользовались двумя мониторами.
Операционный пневмоторакс накладывали в V межреберье по средне-аксилярной линии используя открытую методику, затем в плевральную полость вводили 10-мм троакар, пользуясь безопасным стилетом. После выключения из вентиляции левого легкого инсуффлировали СО2 под давлением 8 мм рт. ст. Спавшееся неподвижное легкое создавало оптимальные условия для выполнения оперативных манипуляций.
Обзорную торакоскопию осуществляли по классической схеме, последовательно осматривая легкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Обращали внимание на наличие выпота, высыпаний или наложений на плевре, оценивали особенности топографо-анатомических соотношений органов и выбирали наиболее оптимальные варианты расположения рабочих троакаров. Второй 10-мм рабочий троакар устанавливали в III межреберье по передне-аксилярной линии, третий 5-мм рабочий троакар — в VI межреберье по передне-аксилярной линии.
Первые семь операций выполняли пользуясь тремя троакарами. Проведя анализ видеоматериала, мы пришли к заключению о необходимости введения дополнительного 5-мм троакара для отведения медиастинальной плевры и осуществления противотракций во время выделения вилочковой железы. Наиболее оптимальной точкой введения четвертого 5-мм троакара является VI межреберье по задне-аксилярной линии.
Под визуальным контролем диафрагмального нерва посредством острой диссекции широко вскрывалась медиастинальная плевра кпереди от внутригрудных сосудов — от места впадения левой грудной вены в плечеголовную вену до предсердия.
Тупым путем передняя поверхность тимуса отсепаровывалась от задней поверхности грудины до того момента, когда в поле зрения появлялась плевра с контрлатеральной стороны, которая определялась как тонкая пленка, при дыхательных движениях пролабирующая в средостение. Для более четкой верификации ткани тимуса мы сочли необходимым использовать гидропрепаровку, применение которой в значительной мере облегчает выделение железы из клетчатки средостения. С этой целью тонкой эндохирургической иглой субкапсулярно вводили 50-70 мл дистиллированной воды.
Зажимом, введенным через III торакопорт, оперирующий хирург захватывал переднюю поверхность левой доли тимуса и осуществлял тракцию кпереди и каудально. В то время как ассистент другим зажимом, введенным через IV торакопорт, захватывал медиастинальную плевру и оттягивал ее кзади, увеличивая площадь обзора и осуществляя противотракцию. Эндотупфером, введенным через II торакопорт, оперирующий хирург отделял ткань вилочковой железы от плевры, при необходимости пользуясь коагуляцией.
Преимущественно за счет тупой препаровки выделяли верхние отроги вилочковой железы, при этом постоянно держали в поле видимости левую плечеголовную вену. Нижние отроги железы мобилизовались вместе с клетчаткой средостения. Сосудистые пучки, идущие к тимусу клипировались и (или) пересекались коагуляцией. Окончательное выделение вилочковой железы выполняли эндокрючком с минимальным применением электрокоагуляции, в отдельных случаях используя ультразвуковую диссекцию.
Выделенный макропрепарат помещали в силиконовый эндоконтейнер и извлекали из плевральной полости через второй 10-мм троакар. Дефект в грудной стенке послойно ушивали. Затем проводили контрольный осмотр зоны операции и в случае необходимости осуществляли дополнительный гемостаз.
Первые пять операций мы ставили дренаж к зоне удаленной вилочковой железы, однако в раннем послеоперационном периоде выделений по нему отмечено не было, поэтому от дренирования средостения отказались. В каждом случае выполняли дренирование плевральной полости. С этой целью к заднему плевральному синусу через первый торакопорт подводили 10 мм страховочный силиконовый дренаж. На финальном этапе операции легкое под визуальным контролем расправляли посредством гипервентиляции, а дренаж подключали к системе активной аспирации.
Вне зависимости от доступа для выполнения тимэктомии, ни в одном случае не было отмечено летальных исходов, ухудшения состояния или отсутствия улучшения состояния больных (эффекты D и E по шкале Keynes). Хороший эффект (А и В) при видеоторакоскопической тимэктомии составил — 53.9%, а при трансстернальной тимэктомии — 41.7%; удовлетворительный эффект (С) — 46.1% и 58.3%, соответственно. При обоих вариантах хирургического доступа эффективность лечения зависела от исходной тяжести состояния больных. Эффекты А и В отмечались у наименее тяжелых больных (2Б согласно Международной клинической классификации), эффект С — как правило у более тяжелых пациентов (3 и 4Б).
Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что видеоторакоскопическая тимэктомия по клинической эффективности не уступает операции из стернотомического доступа. Поэтому выбор доступа для оперативного лечения больных генерализованной миастенией будет зависеть от того, какая операция будет иметь меньшую степень хирургической агрессии, другими словами, какой доступ пациенты субъективно переносят более легко.
Общеизвестно, что одним из факторов, усугубляющим течение генерализованной миастении является любое стрессовое воздействие на организм больного. В этой связи операционная травма является достаточно мощным фактором агрессии. Представляется логичным, что чем менее инвазивный доступ будет применен для выполнения основного оперативного приема, тем меньше шансы для экспрессии факторов, которые будут расшатывать достигнутый фармакологической коррекцией гомеостаз.
Среди механизмов реализации хирургической агрессии можно выделить следующие факторы: механическая травма, дегидратационный эффект, охлаждающий эффект, контаминация микроорганизмами, время хирургического вмешательства, интраоперационная кровопотеря. Если время операции и кровопотерю можно определить количественно, то остальные параметры — качественные, поэтому их можно оценить только по косвенным признакам. В таблице 1 представлены некоторые основные показатели, которые были характерны для видеоторакоскопического и стернотомического доступа.
Среднее время операции при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа было больше, по сравнению со стернотомией. Временной фактор является своеобразной платой за менее травматичный способ оперирования, но следует отметить, что длительность операции зависит от уровня специфических эндохирургических навыков и экспоненциально уменьшается по мере приобретения опыта.
Несмотря на однолегочную вентиляцию и большее время нахождения пациента под наркозом при выполнении видеоторакоскопической тимэктомии, экстубацию удавалось проводить в более ранние сроки по сравнению с открытой операцией.
Интраоперационная кровопотеря при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа была не более 10 мл, традиционный доступ предполагает выполнение стернотомии, что делает рутинной кровопотерю на уровне 150-200 мл.
Всех больных, перенесших удаление вилочковой железы посредством видеоторакоскопической техники, на 2-е сутки после операции, при условии полной компенсации миастенических проявлений, переводили из реанимационного отделения в общую палату. Пациенты после стернотомии находились в отделении реанимации на протяжении 2-3 суток.
Субфебрилитет у пациентов, перенесших видеоторакоскопическую тимэктомию, отмечали не более одних суток, а в большинстве случаев подъема температуры не было вовсе, тогда как после традиционной операции температура тела оставалась повышенной на протяжении 3-5 дней.
Операционная травма предопределяла выраженность болевого синдрома после стернотомии, поэтому наркотические анальгетики назначали в течение 3-4 суток после операции. После видеоторакоскопической операции обезболивание производили только дважды в течение первых суток после операции.
После открытой операции дренаж из средостения удаляли на 2-3 сутки послеоперационного периода. После эндохирургической операции дренаж из плевральной полости удаляли на следующий день.
Анализируя представленную таблицу можно констатировать, что ранняя активизация больных, перенесших торакоскопическую тимэктомию, позволила начать пероральный прием жидкости и пищи в более ранние сроки по сравнению с пациентами после стернотомии.
Учитывая тот факт, что большинство больных генерализованной миастенией женщины, преимущественно молодые, косметический эффект имеет одно из первостепенных значений. В этом аспекте преимущества видеоторакоскопической операции неоспоримы.
Всем больным после эндохирургической операции швы снимали на 6-е сутки после операции, тогда как после тимэктомии из стернотомического доступа швы можно было снять не ранее 10-11 суток послеоперационного периода.
Длительность нахождения больных в стационаре при неосложненном течении послеоперационного периода после открытой операции составила от до 10 до 12 суток, после эндохирургической — от 5 до 7 суток.
Анализируя структуру интраоперационных осложнений можно отметить, что они распределились примерно одинаково при традиционной и эндохирургической операции: 8.3% и 8.1% соответственно. При открытой операции в одном случае была вскрыта полость перикарда и у двух пациентов случайно была повреждена медиастинальная плевра.
При выполнении видеоторакоскопической операции в одном случае был поврежден левый диафрагмальный нерв, и у этого же больного была нарушена целостность плевры с контрлатеральной стороны. Пациент был оперирован через два года после проведения лучевой терапии на область тимуса, и выполнение операции затрудняло наличие выраженного фиброза ткани вилочковой железы и клетчатки средостения. Тем более парадоксально, что и ранний и поздний послеоперационный период у данного больного протекали без каких-либо осложнений. В одном случае была повреждена контрлатеральная плевра, после ушивания последней каких-либо особенностей в течение послеоперационного периода отмечено не было.
У одной пациентки на третьи сутки после видеоторакоскопической операции на фоне пришедших не в срок Ms развилась клиника смешанного криза, потребовавшая проведения реанимационных мероприятий включая ИВЛ в течении 6 суток. После открытой операции в одном случае наблюдали миастенический криз, потребовавший длительную ИВЛ и наложение трахеостомы.
Сравнение хирургических критериев тимэктомии из видеоторакоскопического и стернотомического доступов демонстрирует существенные преимущества миниинвазивных технологий, которые реализуются легким течением послеоперационного периода, хорошей переносимостью операции пациентами, минимальным риском интраоперационных осложнений и прекрасным косметическим эффектом. При этом радикальность операции находится на столь же высоком уровне, как и при тимэктомии из стернотомического доступа. Поэтому использование видеоторакоскопической техники для выполнения тимэктомии является предпочтительным при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией с неопухолевыми изменениями вилочковой железы.

Сравнительная оценка стернотомического и видеоторакоскопического доступов

Резюме.
Представлен опыт лечения 37 больных генерализованной миастенией, которым в период с 2002 по 2005 гг. была выполнена видеоторакоскопическая тимэктомия. Подробно рассмотрены методологические и технические аспекты выполнения операции. Для сравнительной оценки эффективности торакоскопической тимэктомии проведен анализ результатов лечения 36 пациентов, которым тимэктомию выполняли из стернотомического доступа. На основании проведенного исследования доказано, что торакоскопическая тимэктомия является малотравматичным, безопасным и эффективным способом хирургического лечения больных генерализованной миастенией и является операцией выбора при неопухолевой природе изменений вилочковой железы.

Библиографический список.
1. Гехт Б.М. Лечение миастении. Неврол журн 2000. №1. 4-9.
2. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. «Питер» 2004. с.347-462.
3. Лаисек 3. П., Барчи Р. Л. Миастения. Пер. с англ. М «Медицина», 1984.
4. Сепп Е.К., Ланцова В.Б. Миастения. Москва — 2002. — 64с.
5. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Ипполитов Л.И. и соавт. Сорокалетний опыт лечения генерализованной миастении // Хирургия. — 2004. — № 5. — с.32-38.
6. Blossom GB, Ernstoff RM, Howells GA et al. Thymectomy for myasthenia gravis // Arch Surg. -1993. Aug; — 128(8): — p.855-862.
7. Clarke CP. The evolution of surgery for myasthenia gravis // ANZ J Surg. -2002. Jan; 72(1): — p.1.
8. Granetzny A, Hatem A, Shalaby A, Boseila A. Manubriotomy versus median sternotomy in thymectomy for myasthenia gravis. Evaluation of the pulmonary status // Eur J Cardiothorac Surg. — 2005. Mar; 27(3): — p.361-366.
9. Kirschner PA. The history of surgery of the thymus gland // Chest Surg Clin N Am. — 2000. Feb; 10(1): — p.153-165.
10. Toker A, Eroglu O, Ziyade S et al. Comparison of Early Postoperative Results of Thymectomy: Partial Sternotomy vs. Videothoracoscopy // Thorac Cardiovasc Surg. — 2005. Apr; 53 (2): — p.110-113.
11. Yim AP, Kay RL, Izzat MB, Ng SK. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis // Semin Thorac Cardiovasc Surg. — 1999. Jan; 11(1): — p.65-73.

_______________________________________________________________________________________________________________________

* при гладком течении послеоперационного периода

Топографо-анатомические особенности расположения вилочковой железы предопределяют необходимость выполнения очень травматичных доступов для достижения оптимальных условий выполнения тимэктомии. Наиболее адекватным из традиционных доступов для выполнения тимэктомии в необходимом объеме, по мнению подавляющего большинства хирургов, считается срединная стернотомия. Современные мировые стандарты диктуют необходимость поиска менее травматичных доступов для выполнения тимэктомии.
Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 73 больных генерализованной миастенией, перенесших тимэктомию из открытого и видеоторакоскопического доступов. Посредством эндохирургической техники оперированы 37 пациентов, 36 операций выполнено из стернотомического доступа.

Результаты и обсуждение.

Среднее время операции при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа составило 130±10 мин., это больше, по сравнению со стернотомией — 80±5 мин. Следует отметить, что длительность операции зависит от уровня специфических эндохирургических навыков и экспоненциально уменьшалось по мере приобретения опыта. Интраоперационная кровопотеря при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа была не более 10 мл, традиционный доступ допускает кровопотерю на уровне 150-200 мл. Объем пересекаемых тканей при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа составил 5,9 см³, что практически в 50 раз меньше, чем при стернотомии — 297,8 см³. Всех больных, перенесших удаление вилочковой железы посредством видеоторакоскопической техники, на 2-е сутки после операции переводили из реанимационного отделения в общую палату. Пациенты после стернотомии находились в отделении реанимации на протяжении 2-3 суток. Несмотря на однолегочную вентиляцию и большее время нахождения пациента под наркозом при выполнении видеоторакоскопической тимэктомии, экстубацию удавалось проводить в более ранние сроки по сравнению с открытой операцией 180±20 и 300±40 минут соответственно. Субфебрилитет у пациентов, перенесших миниинвазивную операцию, отмечали не более одних суток, тогда как после традиционной операции температура тела оставалась повышенной на протяжении 3-5 дней. Операционная травма определяла выраженность болевого синдрома после стернотомии, поэтому наркотические анальгетики назначали в течение 3-4 суток после операции. После видеоторакоскопической операции обезболивание производили только дважды в течение первых суток после операции. После открытой операции дренаж из средостения удаляли на 2-3 сутки послеоперационного периода. Дренаж из плевральной полости после эндохирургической операции удаляли на вторые сутки послеоперационного периода. Ранняя активизация больных, перенесших торакоскопическую тимэктомию, позволила начать пероральный прием жидкости и пищи в более ранние сроки по сравнению с пациентами после стернотомии. Учитывая тот факт, что большинство больных генерализованной миастенией молодые женщины, косметический эффект имеет одно из первостепенных значений. В этом аспекте преимущества видеоторакоскопической операции неоспоримы. Всем больным после эндохирургической операции швы снимали на 6-е сутки после операции, тогда как после тимэктомии из стернотомического доступа швы можно было снять не ранее 10-11 суток послеоперационного периода. Длительность нахождения больных в стационаре при неосложненном течении послеоперационного периода после открытой операции составила от до 10 до 12 суток, после эндохирургической — от 5 до 7 суток.
Таким образом, сравнение хирургических критериев тимэктомии из видеоторакоскопического и стернотомического доступов демонстрирует существенные преимущества миниинвазивных технологий, которые реализуются легким течением послеоперационного периода, хорошей переносимостью операции пациентами и прекрасным косметическим эффектом. Поэтому использование видеоторакоскопической техники для выполнения тимэктомии является предпочтительным при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией.

В настоящее время общепризнано, что тимэктомия, обеспечивая выраженный иммуносупрессивный эффект, занимает одно из ведущих мест в патогенетически обоснованном комплексном лечении генерализованной миастении [1, 3, 4, 7]. Большинство отечественных и зарубежных центров, занимающихся хирургическим лечением миастении считают «золотым» стандартом срединную стернотомию [2, 5]. Однако вследствие высокой травматичности данная операция не отвечает современным критериям качества хирургической помощи [6, 8].
Новые технологии расширили возможности оперативного лечения и изменили взгляды на технику выполнения тимэктомии [5, 6, 8].

Материалы и методы исследования.

С 2002 по 2005 гг. тимэктомию посредством эндохирургической техники выполнили 37 больным генерализованной миастенией с неопухолевым поражением вилочковой железы. Для сравнительной оценки изучили контрольную группу, включающую 36 пациентов генерализованной миастенией, которым тимэктомию выполняли из срединного стернотомического доступа. Обе группы были близки по большинству показателей (пол, возраст, длительность заболевания, степень миастенических нарушений, длительность и объем консервативного лечения, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.).
В качестве эндохирургического доступа использовали видеоторакоскопический трансплевральный левосторонний подход. Операцию выполняли под эндотрахеальным комбинированным наркозом в условиях однолегочной вентиляции.

Результаты и обсуждение.

При определении тактики ведения больных генерализованной миастенией мы руководствовались следующими принципами: этапность лечебных мероприятий; сочетание компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии; обязательное безотлагательное выполнении тимэктомии при наличии показаний; лечение хронической и кризовой фаз течения заболевания.
В ходе работы нам удалось выработать четкие показания к хирургическому лечению больных генерализованной миастенией при неопухолевом поражении вилочковой железы: наличие генерализованной миастении средней или тяжелой степени течения, прогрессирующее течение заболевания, характеризующееся перманентным увеличением доз антихолинэстеразных и глюкокортикоидных препаратов для достижения относительной компенсации миастенических проявлений, вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры, развитие побочных эффектов от применения антихолинэстеразных и глюкокортикоидных препаратов, миастенические, холинергические или смешанные кризы в анамнезе, резистентность к консервативной терапии.
Противопоказаниями к выполнению тимэктомии по нашему мнению являются: длительный анамнез миастении при ее стабильном течении и хорошей клинической компенсации на заместительную терапию, локальные формы миастении, тяжелые сопутствующие и конкурирующие заболевания жизненно важных систем и органов при невозможности их компенсации, острая фаза миастении (нахождение больного в миастеническом, холинергическом или смешанном кризе), наличие острых системных и локальных воспалительных заболеваний, возраст больных 60 лет и старше.
Следует отметить, что противопоказания к операции, не являются застывшей неменяющейся системой. Вопрос о целесообразности и возможности хирургического лечения может быть поставлен на повестку дня, если происходит генерализация локальных форм или в ситуации, когда для компенсации миастенических проявлений неврологического статуса имеется необходимость увеличения медикаментозной терапии. Больным старше 60 лет выполнять тимэктомию не целесообразно, так как степень риска операции, по нашему мнению, значительно превышает возможный положительный эффект хирургического лечения.
Вне зависимости от доступа для выполнения тимэктомии, ни в одном случае не было отмечено летальных исходов, отрицательной динамики в течении заболевания или отсутствия улучшения состояния больных (эффекты D и E по шкале Keynes). Хороший эффект (А и В) при видеоторакоскопической тимэктомии составил — 53.9%, а при трансстернальной тимэктомии — 41.7%; удовлетворительный эффект (С) — 46.1% и 58.3%, соответственно. При обоих вариантах хирургического доступа эффективность лечения зависела от исходной тяжести состояния больных. Эффекты А и В отмечались у наименее тяжелых больных (2Б согласно Международной клинической классификации), эффект С — как правило у более тяжелых пациентов (3 и 4Б).
Представленные результаты свидетельствуют о том, что видеоторакоскопическая тимэктомия по клинической эффективности не уступает операции из стернотомического доступа, поэтому выбор доступа для оперативного лечения больных генерализованной миастенией будет зависеть от того, какая операция будет иметь предпочтительные хирургические критерии и легче переносится пациентами.
Одним из факторов, усугубляющим течение генерализованной миастении является любое стрессовое воздействие на организм больного, в том числе и операционная травма, являющаяся достаточно мощным фактором агрессии. Чем менее инвазивный доступ будет применен для выполнения основного оперативного приема, тем меньше шансы для экспрессии факторов, которые будут расшатывать достигнутый фармакологической коррекцией гомеостаз.
Среди механизмов реализации хирургической агрессии можно выделить следующие: механическая травма, дегидратационный эффект, охлаждающий эффект, контаминация микроорганизмами, время хирургического вмешательства, интраоперационная кровопотеря. Если время операции и кровопотерю можно оценить количественно, то остальные параметры — качественные, поэтому их можно оценить только по косвенным признакам. В таблице представлены основные показатели, которые были характерны для видеоторакоскопического и стернотомического доступа.
Среднее время операции при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа было больше, по сравнению со стернотомией. Временной фактор является своеобразной платой за менее травматичный способ оперирования, но следует отметить, что длительность эндохирургической операции зависит от уровня специфических хирургических навыков и экспоненциально уменьшается по мере приобретения опыта.
Интраоперационная кровопотеря при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа была не более 10 мл, что объясняется принципами миниинвазивности эндохирургических операций. Традиционный доступ предполагает выполнение стернотомии, что делает рутинной кровопотерю на уровне 150-200 мл.
Всех больных, перенесших удаление вилочковой железы посредством видеоторакоскопической техники, на 2-е сутки после операции переводили из реанимационного отделения в общую палату. Пациенты после стернотомии находились в отделении реанимации на протяжении 2-3 суток. Несмотря на однолегочную вентиляцию и большее время нахождения пациента под наркозом при выполнении видеоторакоскопической тимэктомии, экстубацию удавалось проводить в более ранние сроки по сравнению с открытой операцией.
Субфебрилитет у пациентов, перенесших видеоторакоскопическую тимэктомию, отмечали не более одних суток, а в большинстве случаев подъема температуры не было вовсе, тогда как после традиционной операции температура тела оставалась повышенной на протяжении 3-5 дней. Операционная травма определяла выраженность болевого синдрома после стернотомии, поэтому наркотические анальгетики назначали в течение 3-4 суток после операции. После видеоторакоскопической операции обезболивание производили только дважды в течение первых суток после операции.
После открытой операции дренаж из средостения удаляли на 2-3 сутки послеоперационного периода. Дренаж из плевральной полости после эндохирургической операции удаляли на вторые сутки. Анализируя представленную таблицу можно констатировать, что ранняя активизация больных, перенесших торакоскопическую тимэктомию, позволила начать пероральный прием жидкости и пищи в более ранние сроки по сравнению с пациентами после стернотомии.
Учитывая тот факт, что большинство больных генерализованной миастенией женщины, преимущественно молодые, косметический эффект имеет одно из первостепенных значений. В этом аспекте преимущества видеоторакоскопической операции неоспоримы.
Всем больным после торакоскопической тимэктомии швы снимали на 6-е сутки после операции, тогда как после тимэктомии из стернотомического доступа швы можно было снять не ранее 10-11 суток. Длительность нахождения больных в стационаре при неосложненном течении постоперационного периода после открытой операции составила от до 10 до 12 суток, после эндохирургической — от 5 до 7 суток.
Анализируя структуру интраоперационных осложнений можно отметить, что они распределились примерно одинаково при традиционной и эндохирургической операции: 8.3% и 8.1% соответственно. При открытой операции в одном случае была вскрыта полость перикарда и у двух пациентов случайно была повреждена медиастинальная плевра.
При выполнении видеоторакоскопической операции в одном случае был поврежден левый диафрагмальный нерв, и у этого же больного была нарушена целостность плевры с контрлатеральной стороны. Пациент был оперирован через два года после проведения лучевой терапии на область тимуса, и выполнение операции затрудняло наличие достаточно выраженного фиброза ткани вилочковой железы и клетчатки средостения. Тем более парадоксально, что и ранний и поздний послеоперационный период у данного больного протекали без каких-либо осложнений. В одном случае была повреждена контрлатеральная плевра, после ушивания последней каких-либо особенностей в течение послеоперационного периода отмечено не было.
Наиболее грозным труднопредсказуемым осложнением послеоперационного периода является внезапное нарушение витальных функций — развитие миастенического, холинергического или смешанного криза. По данным разных авторов указанные состояния наблюдаются до 10% случаев. В нашем наблюдении у одной пациентки на третьи сутки после видеоторакоскопической операции на фоне пришедших не в срок Ms развилась клиника смешанного криза, потребовавшая проведения реанимационных мероприятий включая ИВЛ в течении 6 суток. После открытой операции в одном случае наблюдали миастенический криз, потребовавший длительную ИВЛ и наложение трахеостомы.
Выводы. Сравнение хирургических критериев тимэктомии из видеоторакоскопического и стернотомического доступов демонстрирует существенные преимущества миниинвазивных технологий, которые реализуются легким течением послеоперационного периода, хорошей переносимостью операции пациентами, минимальным риском интраоперационных осложнений и прекрасным косметическим эффектом. При этом радикальность операции находится на столь же высоком уровне, как и при тимэктомии из стернотомического доступа. Поэтому использование видеоторакоскопической техники для выполнения тимэктомии является предпочтительным при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией при неопухолевых изменениях вилочковой железы.

Сравнительная оценка стернотомического и видеоторакоскопического доступов

Примечание: ** при гладком течении послеоперационного периода

РЕЗЮМЕ

Представлен опыт лечения 37 больных генерализованной миастенией, которым в период с 2002 по 2005 гг. выполнили торакоскопическую тимэктомию. Для сравнительной оценки эффективности торакоскопической тимэктомии проведен анализ результатов лечения 36 пациентов, которым тимэктомию выполняли из стернотомического доступа. На основании проведенного исследования доказано, что видеоторакоскопическая тимэктомия является малотравматичным, безопасным и эффективным способом хирургического лечения больных генерализованной миастенией.

Литература.

• 1. Гехт Б.М. // Неврол.журн. — 2000. — №1. — С. 4-9.
• 2. Лаисек 3. П., Барчи Р. Л. Миастения. Пер. с англ. — М.: Медицина, 1984. — 271 с.
• 3. Пономарева Е.Н. Миастения. Клиника, патогенез, дифференциальная диагностика, тактика ведения. — Минск, 2002. — 176 с.
• 4. Clarke C.P. // ANZ J. Surg. -2002, Jan — № 72(1). — Р. 1.
• 5. Kirschner P.A. // Chest. Surg. Clin. N. Am. — 2000, Feb. — № 10(1). — Р. 153-165.
• 6. Kolski H.K., Kim P.C., Vajsar J. // J. Child. Neurol. — 2001, Aug. — № 16(8). — Р. 569-573.
• 7. O’Riordan J.I., Miller D.H., Mottershead J.P. et al. // Eur. J. Neurol. — 1998, Mar. — № 5(2). — Р. 203-209.
• 8. Yim A.P., Kay R.L., Izzat M.B., Nоg S.K. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1999, Jan. — № 11(1). — Р. 65-73.